息烽县医疗保障事业“十三五”规划完成情况及“十四五”医疗保障事业发展专项规划（初稿）

息烽县医疗保障事业“十三五”规划完成情况及“十四五”医疗保障事业发展

专项规划（初稿）

前  言

“十四五”规划是我国实现第一个百年奋斗目标、全面建成小康社会后的第一个经济社会发展规划，也是开启奔向第二个百年奋斗目标征程的关键性规划。医疗保障事关人民群众健康福祉，按照中央、省、市、县的要求，息烽县“十四五”时期医疗保障制度建设的总体思路是：适应我县经济社会发展的新要求和新特点，坚持以人民为中心的发展思想，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，在贯彻“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则的基础上，推进制度创新，注重提升医疗保障制度和医疗保障服务的质量、效率和群众满意度。

一、息烽县“十三五”期间医疗保障事业发展概述

“十三五”期间，在县委、县政府的高度重视和上级业务主管部门的关心支持下，各全县各部门的积极配合下，我县医疗保障事业坚持以人民为中心的发展思想，以提高人民群众医疗保障水平为核心，以参保全覆盖、优化医疗保障服务、完善医疗保障机制为重点，为全县人民健康保驾护航，有效遏制因病致贫、因病返贫。

（一）机构及人员情况

我县医疗保障工作2016－2018年隶属息烽县卫生和计划生育局下属息烽县新型农村合作医疗管理中心负责；2019年，根据县机构改革精神，整合了原卫计局新型农村合作医疗，原人社局城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险，原发展改革局药品和医疗服务价格管理，原民政局医疗救助等相关职能，新组建息烽县医疗保障局，为政府工作部门。县医疗保障局于2019年2月19日正式挂牌办公。机关编制4名，实有人员4人（一正三副局领导4人）；下设办公室、医药服务管理科、医药价格和基金监管科等3个科室。局下属副科级单位“息烽县新型农村合作医疗管理中心”于2020年6月5日更名为“息烽县医疗保障服务中心”，事业编制36名，现有职工35人。

（二）主要指标完成情况

息烽县“十三五”期间医疗保障主要指标完成情况表

备注：“十三五”期间，医疗保障规划由原卫生和计划生育局拟定，涉及指标只有“城乡医疗保险”，指标要求均超额完成。

二、“十三五”期间医疗保障工作主要成效

（一）医疗保障机构得到有机整合

 根据县机构改革精神，新组建的县医疗保障局于2019年2月19日正式挂牌办公，机关编制4名，实有人员4人（一正三副局领导4人）；局下属副科级单位“息烽县新型农村合作医疗管理中心”于2020年6月5日更名为“息烽县医疗保障服务中心”，事业编制36名，现有职工35人。新组建的县医疗保障局整合了原卫计局新型农村合作医疗，原人社局城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险，原发展改革局药品和医疗服务价格管理，原民政局医疗救助等相关职能，使城乡居民基本医疗保险制度实现了“六统一”，即：统一覆盖范围、统一参保缴费、统一保障待遇、统一医疗保险目录、统一定点医疗机构、统一基金管理。切实解决了城乡医保制度分割、待遇不均衡等问题。

（二）居民参保完成率及筹集资金逐步提高

由于近年来医疗保障政策逐步规范，宣传力度进一步加大，居民参保完成率及筹集资金逐步提高。居民参保完成率从2016年99.82%提高到2020年的99.89%，远远超省、市下达的95%的工作目标；全县医疗保障筹集资金从2016年（个人450元）的9924.03万元增加到2020年（个人770元）的17595.12万元，增长（个人70%）70%。

（三）医疗保障服务水平逐步提高

全面落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”制度、“一站式”“一单清”即时结算服务等便民措施，病人出院时只给扣除医保促销以外所差费用，同时，从2020年1月开始，全面取消省内医疗机构的转诊手续，切实做到了便民利民。

（四）医保助力脱贫攻坚成效明显

一是实施综合保障，实现应保尽保。2020年全县农村建档立卡贫困人口7147人，参保7147人（其中：参加市内城乡居民基本医保7124人，市外参加城乡居民基本医保16人，参加职工医保7人），参保率100%。参保资助金额共计123.932万元，其中：定额资助4211人，资助金额50.532万元；全额资助2936人，资助金额73.40万元（其中，民政人员2485人，资助金额62.125万元；计生人员365人，资助金额9.125万元，重残人员86人，资助金额2.15万元）。二是落实待遇保障，确保所有建档立卡贫困人口“三重医疗保障”全覆盖。截至目前，全县建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算住院815人次，发生费用344.71万元，政策范围内费用309.35万元，总报销金额287.68万元（基本医保报销807人次213.25万元、大病保险报销82人次13.34万元、医疗救助815人次61.09万元）。三是强化政策宣传，群众知晓率进一步提升。通过专题培训、以会代训、印制宣传资料，建立宣传专栏等形式加大医疗保障政策的宣传力度，切实提高群众对医疗保障扶贫政策的知晓率。截至目前，共制作宣传专栏200余块，开展专题培训15期，发放宣传资料36000余份。

三、“十三五”期间医疗保障事业发展存在的问题

一是乡村两级医疗机构服务能力不足，就诊报销仍处于较低水平；二是县级医疗机构发挥危急重症急救功能不足，部分危急重症病人仍需转上级医疗机构救治，以致县外就诊量大；三是医疗保障扶贫政策宣传存在死角。个别村干部对政策掌握不到位、宣传有误差；个别贫困户对医疗保障扶贫政策的知晓率有待进一步提高。

四、“十四五”期间医疗保障事业发展优势及面临的困难

（一）发展优势

一是机构制度得以整合。医疗保障机构及制度的整合切实解决了政出多门、多重管理的弊端，更加有利于医疗保障事业的发展，更加有利于服务于民；二是信息化建设逐步完善。从2020年9月开始，全省实现居民医疗保险信息化的统一运行，切实解决现在新农合（二档）一张网、居民医疗保险（一档）一张网的状况，从而实现“网络多跑路、群众少跑腿”的便民利民机制。

（二）面临问题

一是医疗保险基金运行压力大。虽然医保筹集资金逐年提高，但随着人民群众的就医需求逐年加大，导致医保基金运行压力大；二是医疗机构欺诈骗保形象时有存在。部分医疗机构欺诈骗保形象时有存在，切实侵害了群众的切身利益。

五、息烽县“十四五”期间医疗保障事业发展总体方向

（一）发展思路

“十四五”期间，我县医疗保障事业发展的基本思路是:以党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网;坚持尽力而为、量力而行，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有获得感。按照“补短板、 抓提升、强管理”总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，按照省市要求推进以DRC付费方式改革为重点，稳步推行药械集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担。

（二）主要指标

居民参保完成率达97%及以上，筹集资金逐年增加；便民利民措施逐步完善，居民医疗保障满意率逐步提高。

六、息烽县“十四五”期间医疗保障事业发展重点任务

(一)完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能

1.完善基本医疗保险制度，严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，规范生育保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。

2.规范补充医疗保险制度。认真执行职工重病补充医疗保险和城乡居民大病保险制度，健全补充医疗.保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。

3.落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合省、市政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。

(二)全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警

1.建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务。

2.加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。

3.加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警:建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

(三)持续深化医保支付方式改革，落实“互联网”医疗服务价格和医保支付政策

1.严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。

2.规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，按照省市要求稳步推进DRG付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本规范诊疗。

3严格执行医共体、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式新形态的医保支付政策，研究出台县域范围内紧密型医共体医保总额控制办法，积极推进医共体医保管理相关工作。

4.落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。

5.严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。

(四)完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力

1.加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会三方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

2.建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

3.加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。

(五)加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平

1.建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务地目标，形成省、市。县、乡(街道)、村五级医保经办服务体系。

2.推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建设工程:建设标准化经办服务大厅(窗口)，规范公共服务范围、服务内容、服务流程，继续实施县域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

1. 深入推进异地就医结算,按照上级部门的要求不断扩大异地就医结算业务种类。

   4.加强医保人才队伍建设，实施医保人才培养工程，建设对群众有“温度”的医保队伍。

七、保障措施

（一）加强组织领导。要充分认识医疗保障事业发展的重要性，切实加强组织领导，将落实医疗保障工作为重大民生工作任务抓细抓实。成员单位形成各司其职、各负其责、密切协作人工作机制。

（二）强化经费保障。县财政要加大医疗保障经费的投入，将医疗保障匹配资金、医疗救助资金纳入财政预算，确保医疗保障民生事业健康运行。

（三）强化部门协调。医疗保障事业的发展，必须得到政府及相关职能部门的大力支持、互相协调和配合才能完成各项工作，各相关部门要积极做好协调和配合工作。

（四）强化医保经办机构能力建设。一是加强人才队伍建设。拓宽用人途径，通过大学生特定岗位、事业单位和公务员招录等多种方式，完善人才梯队，为医疗保障事业发展提供坚实的人才支撑。二是完善人才培训机制。制定培训计划，强化理论业务学习，构建较为完善的人才培训机制，不断提升医疗保障部门干部理论素质和业务水平，建设一支讲政治、讲规矩、守廉洁、担风险的队伍。三是加强经办能力建设。推进医保公共服务标准化规范化建设，实施统一的医保政务服务事项和经办流程。按照“数据向上集中,服务向下延伸”的要求，加强乡镇经办医保业务能力建设，将经办业务向基层延伸，通过“网上办”、“掌上办”等多种方式，推进服务事项网上办理，方便参保人员办理医保业务。

息烽县医疗保障局

2020年7月1日