息烽县医疗保障局关于印发息烽县2021年医疗保障工作要点的通知

各乡（镇）合管站、永阳街道社会事务服务中心，各定点医药机构，县医疗保障服务中心，局属各科室：

现将《息烽县2021年医疗保障工作要点的通知》印发给你们，请认真抓好落实。

息烽县医疗保障局

2021年4月2日

息烽县2021年医疗保障工作要点

2021年，是实施“十四五”规划的开局之年，是全面建设社会主义现代化开启之年，是实施“强省会”五年行动计划、建设经济体量大能级城市进程中具有特殊重要性的一年，今年医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记视察贵州贵阳重要讲话精神为指导，全面贯彻党的十九届五中全会、省委十二届八次全会、市委十届十次全会、县委十三届十二次全会和国家、省、市医保工作会议精神，按照“重监管、强经办、促改革、保安全”的工作思路，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局。大力实施“强省会”五年行动，深化医疗保障制度改革，完善多层次医疗保障体系建设，提高医保精细化管理能力，严厉打击欺诈骗保违法行为，保障基金安全运行，不断闯新路、开新局、抢新机、出新绩，持续推进息烽医疗保障事业高质量发展，确保“十四五”开好局、起好步，以优异成绩庆祝建党100周年。

一、坚持全面从严治党

坚持把政治建设摆在首位，深入学习贯彻习近平总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上的重要讲话精神，加强政治机关建设，引领党员干部在深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想上做表率，在始终同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致上做表率，在坚决贯彻落实党中央各项决策部署上作表率。认真开展“三会一课”、主题党日活动、志愿者服务等活动。严格教育管理党员，不断夯实基层基础。推动党建与业务工作深度融合。深入学习贯彻习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神和中央、省委、市委、县委动员会议精神，紧扣“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”的目标要求，不断巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，扎实抓好党史学习教育，真正做到学党史、悟思想、办实事、开新局，为推进医保事业高质量发展提供坚强思想保证和政治保证。认真学习贯彻十九届中央纪委四次全会、十二届省纪委四次全会精神、十届市纪委五次全会精神，严格落实全面从严治党主体责任，推动“两个维护”和中央、省市重大决策部署落地生根。认真落实中央八项规定及其实施细则精神，全面提升权力监督效能，坚持向“四风”顽疾宣战，全力巩固发展反腐败斗争压倒性胜利，助力省会城市治理能力和治理水平不断提升。要强化组织领导，牢记“十严禁”换届纪律，坚决维护换届工作严肃性，坚决杜绝拉帮结派、拉票贿选等不正之风，确保今年市县乡换届过程风清气正。

二、加强医保体系建设

大力推动多层次医保体系建设，确保待遇保障更加适度。一是配合做好基本医疗保险市级统筹。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助，明确政策待遇调整范围和标准；完善城乡居民基本医疗保险门诊慢性病政策；统一医疗救助政策，健全完善救助对象精准识别机制。二是配合做好补充医疗保险。促进发展与基本医疗保险相衔接的普惠式商业补充医疗保险产品，推进支持职工医疗互助有序发展。鼓励社会慈善捐赠，探索开展医疗救助专项募捐。三是建立健全门诊共济保障机制。按国家、省、市统一部署，建立健全职工医保门诊共济保障机制和个人账户改革，统筹联动，共同推进。严格执行全省统一的高血压、糖尿病门诊用药保障政策和重性精神疾病门诊保障政策，进一步规范和统一门诊慢性病保障机制。

三、做好脱贫攻坚与乡村振兴的有效衔接

以三重医疗保障制度为基础，加大贫困人口的医疗救助力度，增加财政的投入，通过夯实基础，优化政策，部门联动等。要按照省、市的统一部署，按照“四个不摘”要求，严格执行待遇标准，发挥好医保扶贫政策的兜底功能，确保“脱贫不脱政策”，加快建立风险监测长效机制，进一步做好因病致贫返贫风险监测预警工作，定期与扶贫部门交换数据，关注脱贫返贫、边缘人口，防止因病致贫。

四、加强医保基金监管

认真贯彻落实习近平总书记对医保基金监管工作的重要批示精神，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，履行好主管部门职责，守护好老百姓的“救命钱”。重点做好以下工作：

（一）完善监管制度。配合市局进一步健全完善监督检查制度，包括日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等五种常用检查制度。建立基金运行风险评估和预警季度报告制度，探索医保基金诚信体系建设。按照国家局2、3号令的规定，进一步完善医药机构定点申请、专业评估要件和程序及退出机制。

（二）强化日常监管。进一步完善经办机构内部控制制度，明确对定点医药机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控。要按照属地监管责任，落实分级管理，开展全覆盖监督检查，通过现场检查、智能审核、实时监控等方式强化日常监管，及时拨付医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。

（三）开展专项检查。采取“双随机、一公开”、多部门联动、引入第三方审查等多种检查方式，以安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等涉嫌套取医保基金问题为鉴，在全县范围内开展“假病人”“假病情”“假发票”等欺诈骗保问题专项整治及基金监管存量问题“清零行动”，按时完成定点医疗机构专项治理“回头看”工作。

（四）创新监管方式。配合市局尽快完善医保智能监控系统、决策分析系统、执法系统及医保信用管理系统，加强智能监控知识库和规则库规范化建设。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，推广人脸识别、药品监管码、视频监控等新技术应用。

（五）加强社会监督。强化宣传引导，积极回应社会关切，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，保障举报人信息安全。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。

五、配合做好医保相关工作

一是持续深化医保支付方式改革，确保助推医改取得实效。配合做好医保支付方式改革和医保目录管理；二是推动促进医药服务供给改革，确保“腾笼换鸟”效应更加明显。加快推进药品耗材集采工作，深化医药服务价格改革；三是完善“三化”建设，确保全民医保基础扎实牢靠。在市局的统一部署下，进一步加快法制化建设、信息化建设和标准化建设；四是不断提升医保公共管理能力，确保经办服务优质快捷。推进精细化管理，完善“互联网＋医保”管理，推动经办服务提质增效，加强行风建设；五是切实抓好常态化疫情防控，确保防控措施落到实处。要毫不放松地执行好疫情防控政策，继续做好本单位疫情防控相关工作。