息烽县医疗保障局2019年国民经济和社会发展计划执行情况及下半年工作安排

根据工作要求，现将我局2019年上半年国民经济和社会发展计划执行情况及下半年工作安排情况报告如下。

一、基本情况

（一）人员及机构情况。目前我局共有职工36人，其中：局机关3人（局领导3人），事业人员33人（2人为民政、人社机改转隶人员，31人为原县合管中心在编人员，含乡镇合管站人员18人在内）；县医疗保障局编制4名，设局长1名，副局长3名（目前，已到位1正2副），下设办公室、医药服务管理科、医药价格和基金监管科等3个科室。

（二）医疗机构基本情况。目前我县新农合定点医疗机构共193个。其中：二级医疗机构4个（县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、贵州开磷总医院息烽分院）；一级医疗机构3个（息烽阳光医院、息烽新华医院、息烽康泰精神病医院），乡镇级10个（十乡镇卫生院），村级176个。

全县共有医保定点医药机构60家。其中：定点药店50家，定点医疗机构10家。

（三）参保情况。一是新农合2019年全县参合人数224335人。人均筹资总额740元（个人筹资220元、各级财政补助520元），全县共筹集资金16600.79万元。扣除大病商业保险基金【（725元×224335人×5％）＋（15元×224335人）】1149.71万元、省市级风险基金（725元×224335人×8％）1301.143万元。全县医疗保障基金（二档新农合）基本医疗保险年度内可使用资金为14149.94万元，每月可使用资金为1179.16万元。二是全县1164家单位19290人参加城镇职工医疗保险。其中：企业职工6992人，事业单位职工7508人，机关单位职工3785人，灵活就业人员1005人；征缴金额共计　1495万元；三是全县共计17758人缴纳生育保险。其中：企业单位参保6469人，事业单位参保7530人，机关单位参保3759人；征缴金额共计235.59万元；截至2019年目前，全县共计7603人参加居民医疗保险，征缴金额共计77.34万元。

（四）资金使用情况。2019年1－6月，全县新农合共就诊352100人次，报销金额8598.06万元（其中：门诊就诊328782人次，报销金额1854.08万元；住院就诊23318人次，报销金额6743.98万元）；城镇职工医保、居民医保、职工生育保险由市级统筹。

二、工作开展情况

（一）统筹抓好机构改革工作。根据县机构改革精神，整合了原卫计局新型农村合作医疗，原人社局城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险，原发展改革局药品和医疗服务价格管理，原民政局医疗救助等相关职能，重新组建了息烽县医疗保障局，为政府工作部门。县医疗保障局于2019年2月19日正式挂牌办公。目前，已完成局“三定”规定、人员划转（原合管中心31人整体划转，人社局划转1人，民政局划转1人）等工作，目前正在开展局属事业单位机构改革工作。

（二）统筹抓好医疗保障业务培训工作。为让全局干部职工全面掌握医疗保障相关政策，更好地服务于群众，结合实际制定下发了《息烽县医疗保障局2019年医疗保障业务知识培训工作实施方案》，从2019年3月18日起，利用每周一职工会议时间，采取集中培训、现场答疑的方式对全体干部进行现场培训，培训内容包含国家、省、市关于新农合、城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理及医疗救助等相关政策；截至目前，共开展培训7期，培训人员170余人次，通过培训，全体干部职工基本掌握医疗保障相关政策，医疗保障业务水平进一步提升，为尽快进入角色，适应工作需要，保障群众服务奠定基础。

（三）切实开展打击欺诈骗保专项治理工作。一是强化组织领导。成立以局长任组长，副局长任副组长的息烽县开展打击欺诈骗保工作领导小组，负责统筹、协调打击欺诈骗保专项治理工作，制定下发了《息烽县开展打击欺诈骗取医疗保障基金“再行动”　加快形成基本医疗保险基金监管长效机制工作方案、《息烽县“打击欺诈骗保　维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》及《息烽县2019年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》，于3月14日召开工作启动会，安排部署相关工作；二是强力开展打击欺诈骗保专项治理工作。4月14日组织县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、永靖镇合管站、永靖镇卫生院等单位的干部职工及部分医务人员，在县城三角花园开展“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”集中宣传月活动。活动以开设政策咨询、发放宣传资料、开展义诊等方式进行，活动当天，免费义诊200余人次，发放“打击欺诈骗保　维护基金安全”宣传资料10000余份；4月12日，组织全县各定点医疗机构相关负责人70余人在局三楼会议室开展“打击欺诈骗保　维护基金安全”集中警示教育活动，活动集中收看了“打击欺诈骗保　维护基金安全”动漫片，对“打击欺诈骗保　维护基金安全”工作提出了具体要求；从2019年3月4日开始，由局领导带队，抽调相关业务人员组成2个工作组，采取不打招呼形式开展突击检查。二级公立医疗机构重点检查分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费及其他违法违规行为；基层医疗机构重点检查挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构重点检查诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。定点零售药店重点检查聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。截至目前，全县共检查定点医药机构66家次（其中定点药店36家，定点医疗机构30家次），对定点医药机构存在的其他问题，已责令医药机构限期整改。

（四）强化医保日常审核工作。进一步规范医保定点医疗机构的处方、门诊日志等管理，提高定点医疗机构的工作效益，继续对定点医疗机构推行电子处方管理系统，实施指纹验证，以规范和监督定点医疗机构的就诊报销。加强日常审核，使审核工作常态化，2019年共计审核医疗机构费用信息30.09万条（其中门诊28.14万条、住院1.95万条），抽查病历579余份，对定点医疗机构不合理费用按照服务协议进行处理。

（五）抓好医疗保障扶贫工作。一是加强领导，成立以局长为组长，分管副局长为副组长，相关人员为成员的医疗保障扶贫工作领导小组，负责组织协调医疗保障扶贫相关工作；二是加强统筹协调，认真做好2019年筹资工作，确保农村建档立卡贫困人口参合（保）全覆盖。目前全县农村建档立卡贫困人口7169人，参合6996人，县外参合30人，参加职工医保79人，参加居民医保38人，死亡24人，服刑1人，现役1人，已做到参保全覆盖，并在新农合管理系统进行标识；三是严格落实农村建档立卡贫困人口医疗保障救助政策，同时进一步优化农村建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”，“一单清”即时结算，最大限度地做到便民惠民。2019年1－6月我县建档立卡贫困人口患病住院及门诊慢病“一站式”系统即时结报1074人次，大病保险报销157人次，医疗救助1021人次，发生费用496.83万元，总报销金额455.59万元（新农合报销356.74万元、大病保险报销20.04万元、医疗救助78.81万元），医疗费用实际补偿达91.69％；经核实核准我县7类13种大病专项救治共10人（其中小寨坝镇2人，九庄镇3人，西山镇、石硐镇、流长镇、鹿窝镇、青山苗族乡各1人），均在定点医疗机构进行规范救治。截至目前，10名患者共产生专项救治费用47.24万元，医疗保障救助政策共计报销补偿47.24万元。核实核准并规范管理建档立卡贫困人口白内障患者21人（九庄镇3人，养龙司镇5人，流长镇3人，青山苗族乡2人，西山镇2人，石硐镇5人，永靖镇1人），截至目前，20名患者产生费用共11.08万元，医疗保障救助政策共计报销补偿11.08万元；四是认真贯彻落实医疗保障扶贫巡视整改相关工作，按照市的要求严格执行上级政策，不提标、扩面。

（六）认真配合做好大病保险“一站式”即时结算工作。2019年1－6月为1055人进行了大病保险系统“一站式”即时结报，报销大病保险资金321.32万元。

（七）认真抓好全口径创建工作。截至目前，共计完成全口径创收资金（医疗救助）452万元，占目标任务631万元的71.63％。

三、存在问题和困难

（一）基层医疗机构服务能力不足。一是乡村两级医疗机构服务能力不足，就诊报销仍处于较低水平；二是县级医疗机构发挥危急重症急救功能不足，部分危急重症病人仍需转上级医疗机构救治，以致县外就诊量大；三是县外外伤就诊调查取证成本过高，难度大，很难了解真实情况。

（二）县外医疗机构监管难度大。我县已实行了市级统筹，按照分级管理的原则，省市级医疗机构由市合管中心监管，我县对县外医疗机构监管存在很大难度。

四、下一步工作打算

（一）平稳抓好机构改革工作。按照县委、县政府统一部署，全面抓好局机关、局所属事业单位机构改革工作，确保机改期间工作不断、人心不乱。

（二）加强基金监管，确保基金安全。探索创新医疗保障基金智能监管系统，配齐配强基金监管人员，切实加大基金监管力度。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，进一步规范定点医药机构的服务行为，确保医保基金安全运行。

（三）加强部门协调，严厉打击欺诈骗保行为。一是加强协调沟通。积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金的协调指导和案件查处等工作；二是形成监管合力。加强信息交流，建立“一案多查”“一案多处”制度。对疑似违规案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处。切实做到“三个加大、三个用好”（即：加大打击力度、加大检查力度、加大曝光力度，用好举报奖励制度、用好现代信息技术、用好第三方力量）。

（四）全力做好2019年重点工作。一是坚持全面从严治党，强化政治责任担当；二是完善医保制度建设；三是紧抓三大任务，保障参保人群权益（即：医疗保障扶贫工作、生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作及异地就医直接结算工作）；四是聚力五项改革，提升医保管理水平（即：深化医保支付方式改革、推进“三医联动”改革、完善医保信息化建设、探索建立长期护理保险制度及推进医保领域“放管服”改革）。

息烽县医疗保障局

2019年7月15日