息烽县医疗保障局2023年工作总结及2024年工作打算

根据工作安排，现将息烽县医疗保障局2023年工作总结及2024年工作打算汇报如下。

一、基本情况

（一）机构及人员情况。根据机构改革要求，我局核定机关行政编制4名，现有人员4人（为局班子一正三副4人）；局下属副科级事业单位“息烽县医疗保障服务中心”核定事业编制38名，现有医保中心主任1人（副科级），职工35人（派驻乡镇13人、派驻政务大厅3人），全局共有在编在岗干部职工39人。

（二）医药机构医保定点情况。全县坚持以满足群众就近就诊报销需要为出发点，实行纵向延伸，横向覆盖方式，扎实开展医药机构医保定点布局，目前我县医保定点医疗机构共177个，其中：二级医疗机构3个（县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院）；一级民营医疗机构2个（息烽阳光医院、息烽康泰精神病医院），乡镇级10个（十乡镇卫生院），村级162个。医保定点药店89个。

（三）医保参保情况。在城乡居民医保方面，我县2023年度参保人数共22.57万人（动态参保），参保完成率100％；在职工医保方面，2023年城镇职工医保参保人数23190人（在职17844人、退休5346人），参加公务员医疗补助8872人（在职5964人、退休2908人）。

（四）资金使用情况。2023年，全县居民医保共计就诊155.92万人次，基金医保报销金额2.47亿元；共计受理城乡居民医保手工零星报销672人次，报销基金187.96万元；受理职工医保手工报销零星报销337人次，报销基金45.67万余元；受理生育津贴补偿235人次，发放生育津贴580.23万余元。

二、重点工作开展情况

（一）坚持党建引领，不断强化党对医疗保障事业的领导。

一是强化政治理论学习。2023年组织开展党组理论学习中心组学习7次、集中研讨7次，深入学习党的二十大、二十届二中全会精神和习近平总书记系列重要讲话精神；开展党员集中学习6次，集中研讨3次。通过学习，不断提高干部职工政治理论素养和业务工作水平，持续补足精神之“钙”、筑牢信仰之基；二是严肃党内组织生活。精心组织召开局党组民主生活会和局党支部组织生活会各1次，召开党员大会6次，主题党日活动12次，支委会12次，上党课7次，参观廉政教育和红色教育各1次，学习先进典型教育2次，按季度开展党员日常考核4次。坚持以党建为引领，高标准锤炼党性，高质量完成工作，充分发挥党员先锋模范带头作用，持续增强党内凝聚力、战斗力。坚决执行“三重一大”、重大事项请示报告等制度，集体研究医保基金拨付、医保信息化建设、组织人事调整等重大事项70余个；三是抓实干部队伍建设。派驻4名新招录人员到乡（镇、街道）培养锻炼，实现乡（镇、街道）医保派驻负责医疗保障工作人员全覆盖，拟培养3名年轻干部，推荐1名公务员晋升二级主任科员、1名工作人员晋升管理八级岗位；四是深入作风整治。全面学习贯彻中央八项规定精神，通报违反中央八项规定精神问题典型案例等内容，召开了全县医保系统党风廉政建设和反腐败工作会议，签订《党风廉政建设责任书》《党风廉政建设承诺书》38份，召开党风廉政建设专题会议2次。持续保持内部监督高压态势，全局干部遵纪守法意识显著增强。坚决整肃“庸、懒、散、软、浮、推”作风顽疾，持续开展“改进作风、狠抓落实”六个大力整治工作，用“正、硬、严、实”的工作作风，全力以赴“拼、抢、赶”，促进全县医疗保障事业高质量发展。

（二）持续完善多层次医保体系建设。严格实施医保市级统筹政策，全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”制度，进一步健全职工基本医疗保险门诊统筹制度，城乡居民普通门诊年度支付限额提高到500元／年／人，将乙类目录参保患者先行自付比例降低为10％。落实重特大疾病和医疗救助制度，进一步减轻大病患者、农村低收入人口医疗负担。提高倾斜救助年度限额和倾斜救助比例，实现医疗救助资金拨付市级统支。2023年以来，全县居民医保就诊155.92万人次，报销金额27672.69万元，其中：基本医保报销24736.71万元，大病保险报销2265.24万元，医疗救助670.74万元，居民就诊负担进一步减轻。

（三）强化医保基金征缴管理。高度重视医保基金征缴工作，多次召开部门、乡（镇、街道）医保征缴工作专题会议，研究部署医保征缴工作和协调解决征缴工作中存在的困难和问题。进一步整合税务、财政、教育、乡村振兴等部门职责，全面压实乡（镇、街道）责任，提前动员、部署周密、强化宣传，持续推进参保扩面提质，完成2023年城乡居民参保人数225700人，逐步实现党的二十大明确的“覆盖全民”“扩大社会保险覆盖面”的要求。

（四）严守基金红线，维护基金安全。一是强化基金监管体系建设。组织卫健、发改、公安等8部门认真研究，结合实际制定下发《息烽县关于深化医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，不断完善基金监管体系，基本建成与本县医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系；二是强化基金监管政策宣传。紧紧围绕“不想骗、不能骗、不敢骗”的宣传目标，以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为宣传主题，扎实开展医保基金监管集中宣传月活动。共计张贴宣传海报700余张，LED播放宣传短片100余次，500余人次接受咨询，培训活动10余次，签署《贵州医疗保障信用承诺书》200余份，覆盖全县医保经办人员、定点医药机构相关人员；积极参加全国基金监管宣传小视频比赛，制作“打击欺诈骗保”小视频1个，并上报市局基金监管处；三是强化现场督导检查力度。持续加强医保基金的日常审核，积极组织开展打击欺诈骗保专项活动，切实保护好群众的“救命钱”。2023年以来，通过线下线上对177家定点医疗机构、89家定点药店开展全覆盖检查，共计扣减不合理费用110.75万元。运用好贵州省医保智能监管子系统，确保医保基金安全、平稳、有效运行，营造“人民医保为人民”的良好氛围，确保医保平安。

（五）抓经办能力建设，努力提升群众满意度。一是规范医保服务窗口建设。大力推动医保“一窗通办”“2＋2”模式改革，破解了原有“一事跑多窗”的繁琐局面，实现“前台受理、后台办理、综合出件”。认领医保经办服务事项清单49项，下沉9项医保经办事项至乡（镇、街道）一级办理，下沉7项医保经办事项至村（居）一级办理；2023年来，县级“一窗通办”业务办理8796人次，“好差评”评价均为满意以上，无差评；二是推动“15分钟医保服务圈”建设。严格对照“15分钟医保服务圈”试点建设标准和要求，建设规模合理、服务事项清晰、功能定位明确的乡镇（街道）医保服务中心和村（居）医保服务点，公示医保服务事项清单和工作人员工作制度，摆放医保宣传资料和办事指南，方便参保群众及时了解医疗保障政策和服务事项相关内容。全面完成了“1＋11＋179”医保网络建设体系。

（六）抓待遇落实，确保医保扶贫与乡村振兴有效衔接。一是全力落实最新报销政策。从2023年1月1日起，全面执行城乡居民普通门诊年度支付限额500元的报销标准。2023年以来，全县城乡居民门诊就诊149.94万人次，基本医保报销方面，累计减轻群众门诊就医负担5870.60万元。在住院方面，累计医保报销达5.98万人次，基本医保报销方面，减轻群众住院就诊费用18866.11万元；二是落实异地就医结算报销政策。积极推动跨市、跨省异地就医一站式医保报销工作，高效减轻群众先自费结算的经济压力，极大降低群众再跑到参保地进行手工报销的办理成本、办理时间。2023年以来，全县参保群众跨省异地就医报销达714人次，减少群众自费结算资金达550.66万元；三是全力落实“四个不摘”政策。2023年动态调整脱贫、监测人口8451人，参保管理8451人，资助参保金额166.69万元，全面做到参保、资助参保全覆盖。截至2023年11月，全县建档立卡脱贫人口（含监测人口）住院（含门诊特殊疾病和重大疾病）“一站式”“一单清”即时结报5720人次，产生总费用1905.23万元，总报销1668.75万元，“三重医疗保障”待遇做到全覆盖。

（七）深化药品和医用耗材集中带量采购和医疗服务项目价格改革。参与国家药品共7个批次的集中带量采购，全县14家医疗机构参与药品集中带量采购。经省平台数据显示，2023年，完成集中采购联盟采购金额2828.59万余元。

（八）纵深推进医保支付方式改革。一是全面扩大医保支付范围。于3月1日起正式执行新版国家医保药品目录，新增药品达111个，药品总数达到2967种，谈判和竞价新准入的药品价格平均降幅达60.10％。进一步扩大门诊慢特病病种认定范围，及时调整增加省级、市级门诊慢特病病种分别达33种、20种，进一步降低慢特病患者的门诊就医负担；二是积极稳妥推进职工门诊共济。在职工医保个人账户共济方面。从2022年9月1日起，全面开通职工医保个人门诊共济权限，拓展和规范个人账户的使用范围，个人账户家庭成员“账户共济”覆盖全县2.18万参保职工，通过职工医保个人账户共济功能，为家人代缴参加2023年度城乡居民医保人数达4017人，减少个人自付140.6万元；在职工医保门诊统筹支付方面：从2023年1月1日起，全县5家定点医疗机构14家职工医保定点零售药店正式启动了门诊统筹支付。

（九）逐步提升群众待遇保障水平。逐步建立完善多层次医疗保障体系，进一步夯实基本医疗、大病保险、医疗救助三重医疗保障，群众待遇保障水平逐步提升。职工、居民住院费用政策范围内平均报销比例分别达80％、70％左右。在基本医保方面，从2021年起，以创建国家城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作为契机，50种高血压、12　种糖尿病用药权限下放到基层医疗机构，办证权限下放到乡镇（社区）实行“一站式”办理；特殊药品种类从最初的17种增加到136种；在大病保险方面，2022年城乡居民大病保险计提比例由5％提高至不低于8％，大病保险年度最高支付限额为20万元；职工住院医疗费用基金报销封顶线从40万元提高到50万元，惠及全县2万余名参保职工；在医疗救助兜底保障方面，从2022年起，医疗救助对象覆盖范围扩大为14类，年度救助限额从3万元提高到5万元，实现省内“一站式”结算；实施倾斜救助政策，对超过医疗救助年度救助限额的政策范围内个人自付费用按照不低于55％再次进行救助，年度累计再救助标准达2.5万元。

三、存在的问题

（一）医保征缴存在一定难度。在医保征缴工作中，由于受以下因素的影响，给征缴工作带来一定难度。一是经济困难影响居民参保。由于城乡居民医保参保金额上涨，加之疫情导致群众收入下降，造成居民参保积极性不够，部分居民参保意愿下降；二是信息系统不完善造成工作量增大。税务系统参保数据归属地镇村组归属混乱，部分参保数据无法联系到人，增加镇、村信息核实工作量和困难度。比如，死亡多年的人员信息经多次核实后均未注销。

（二）医保专业技术人员职称申报困难。全县医保经办机构有30余名医学专业技术人才，相应执业资格证书均挂靠注册在县内医疗机构，每年申报职称考试时卫健部门初审时均认为不合规，不予审核通过，导致无法申考。

四、下步工作打算

（一）全心全力“收好钱”，努力实现全民医保。一是明确目标任务。按照省、市相关文件要求，我县2024年度集中征缴期为2023年9月1日－2024年2月29日。城乡居民医保个人缴费金额为380元／人。2024年居民医保参保征缴目标原则上不能低于上年度集中征缴期内实际缴费水平（为227100人），因此，我县2024年征缴目标任务为227100人。二要进一步压实工作责任。我县已将2024年征缴目标任务分配到各乡（镇、街道），各乡（镇、街道）要进一步压实村（居）、乡（镇、街道）各部门工作责任，要认真总结2023年征缴工作中存在的问题短板，通过强化宣传，优化服务，夯实责任，持续推进参保扩面提质，力争2024年征缴工作实现新“突破”，逐步实现党的二十大明确了“覆盖全民”“扩大社会保险覆盖面”的要求。三要拟定阶段性目标。按照市、县要求：“2023年12月底前完成目标任务的70％、次年1月底前完成目标任务的90％、2月底前全面完成任务”。同时，对动态调整的脱贫人口、监测人口全面做到参保、资助参保全覆盖。我局将开展定期高度，督促指导各乡（镇、街道）按照拟定阶段目标任务抓好落实。四要强化督导。我局将会同税务等相关职能部门组建督导工作组，定期开展督导。要坚持以结果为导向，以阶段性和年度目标完成情况作为检验工作成效的标准，充分发挥结果“指挥棒”的作用。按照“2023年12月底前完成目标任务的70％、次年1月底前完成目标任务的90％、2月底前全面完成任务”的安排，定期通报征缴工作完成情况，及时提醒征缴进度缓慢的乡（镇、街道）加快进度，全力完成2024年全县参保征缴任务。

（二）尽心尽力“管好钱”，努力维护基金安全。继续将医保基金监管纳入“高质量绩效考核”范畴。一要将医保基金监管100％纳入各乡（镇、街道）综合监管体系。加强县、乡（镇、街道）、村（社区）三级监管力量联动，形成息烽县医保基金监管网络，筑牢医保基金安全网。二要对县、乡（镇、街道）经办机构监督检查覆盖率达100％；持续开展好内部控制管理机制，围绕社会保险经办条例，对经办机构组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等进行监督检查，规范经办机构服务行为。三要对辖区二级以上定点医疗机构监督检查覆盖率达100％。加大对定点医药机构的监督检查力度，逐步形成由事中监管、智能监管子系统、线下审核、现场检查组成的监管制度，进一步维护参保群众利益，真正做到“管好钱”。四要强化常态化监管。要充分发挥卫健、发改、公安等相关职能部门作用，进一步完善《息烽县关于深化医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，基本建成与本县医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系，并定期联合开展常态化监督。五要强化社会监督。充分发挥社会监督员作用，畅通居民投诉、监督、举报渠道，保障城乡居民的参与权、知情权和监督权。六要开展打击欺诈骗保专项行动。加强医保基金运行的日常审核和打击欺诈骗保专项治理工作，重点整治医药机构欺诈骗保行为，确保医保基金安全、平稳、有效运行，全力完成医保“高质量绩效考核”指标任务，营造“人民医保为人民”的良好氛围，确保医保平安。

（三）用心用力“用好钱”，努力满足群众需要。一要持续助力乡村振兴。持续开展巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，严格落实困难人员参加城乡居民医保政府分类资助政策，对各类困难人员实行动态参保，确保应保尽保、应资尽资。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”制度，切实减轻困难人员个人就医负担，实现应报尽报。配合乡村振兴部门做好因病就医自负费用过高人群防返贫监测工作，及时落实医保帮扶措施，有效规避“因病返贫、因病致贫”风险点；二要继续推进医保支付方式改革。一方面，积极稳妥推进职工门诊共济。按照省、市要求全面抓好职工医保个人账户共济及职工医保门诊统筹支付保障政策的落实。另一方面，继续推进医共体建设。进一步完善医共体建设和医保支付方式改革日常监管、指标体系、年度考核等相关内容，有效促进医共体深化建设；协同卫生健康部门做好城乡居民“两病”人员就医管理，强化政策培训，确保城乡“两病”政策落地落实落细。三要继续抓实医保便民服务。扎实开展“三办协同”，持续推进“就近办、简便办、线上办”，深入做好一网通办‘2＋2’模式”改革，营造便利化营商环境，按上级要求逐步推进更多高频事项下沉至乡（镇、街道）、村（居）一级办理，为参保群众提供稳定、便捷、高效的医保服务。四要切实巩固“15分钟医保服务圈”建设成果。切实维护好179个村（居）医保网络建设，建设规模合理、服务事项清晰、功能定位明确的乡镇（街道）医保服务中心和村（居）医保服务点。五要抓好药品耗材采购。督促我县涉及网上集中采购药品、医用耗材的14家医疗机构落实集中采购工作，进一步控制群众就医成本。

（四）围绕中心，服务大局，努力作出医保新贡献。按照县委、县政府安排和部署，围绕中心，服务大局，全力抓好落实。一要狠抓党的政治建设。坚持“第一议题”抓学习、“第一遵循”抓贯彻、“第一政治要件”抓落实。认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和中央、省委、市委、县委决策部署，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，坚定不移衷心拥护“两个确立”、忠诚践行“两个维护”。要扎实推进模范机关创建工作，常态化开展党章党规党纪学习教育，严明党的政治纪律和政治规矩，加强党内政治文化建设。二要抓好组织建设。持续压紧压实党建责任，推动党务干部明责、担责、履责，提升党务干部能力素养。巩固好党支部标准化规范化建设成果，深化机关“五个一”行动，提升“三会一课”、主题党日等党的组织生活质量，增强党员过“政治生日”的政治仪式感，确保组织生活经常认真严肃。开展好谈心谈话，严格党员教育管理监督，坚持政治标准做好发展党员工作。三要狠抓作风建设。严格落实中央八项规定及其实施细则精神，持续纠治“四风”，聚焦“抓作风、优环境、强省会”，深化“庸、懒、散、软、浮、推”作风专项整肃，切实履行全面从严治党主体责任和“一把手”第一责任人责任，坚持不敢腐、不能腐、不想腐一体推进，开展警示教育，推进廉洁文化，引导党员干部筑牢思想防线。加强机关纪委建设，深化运用监督执纪“四种形态”，常态化开展提醒谈话，抓早抓小，防微杜渐。四要抓好政府相关中心工作。在“强省会”工作方面，要围绕“强环境”“强人才”“强民生”方面，全面完成政府下达的目标任务；在“向上争取资金”方面。积极加强对省、市医保部门的对接和沟通协调，力争能力提升经费在2023年的基础上增长10％以上，即达到100万元；在法治政府建设、生活垃圾分类、文明城市巩固提升、安全生产、信访维稳、意识形态等工作方面，全力按照相关部门要求，全力抓好落实，为奋力谱写新时代“强省会”息烽篇章，加快推进中国式现代化息烽实践新篇章作出医保新贡献。

息烽县医疗保障局

2024年2月4日