附件4

贵州省安全生产专项资金

申 请 报 告

（模板）

项目承担单位： （盖章）

项目名称：

企业地址：

企业法人及电话：

项目负责人及电话：

申报日期：

（项目承担单位提供的资料均需盖章）

资料目录

项目承担单位资金申请文件……………………………1—X

附件

（1）企业基本信息表………………………………………X—X

（2）项目基本信息表………………………………………X—X

（3）项目可行性研究报告（项目建议书）………………X—X

（4）项目审批、核准或备案文件（复印件）……………X—X

（5）环保部门出具的该项目环境影响评价批复（或证明文件）

…………………………………………………………X—X

（6）国土资源部门出具的用地预审意见或土地证（需征地项

目）………………………………………………… X—X

（7）区域规划内项目需规划部门出具规划选址意见… X—X

（8）《工商营业执照》复印件…………………………… X—X

（9）企业年度财务审计情况说明…………………………X—X

（10）资金筹措承诺书…………………………………… X—X

（11）资料真实性负责的声明…………………………… X—X

（12）其它需提供的材料其它需提供的材料（如：项目建设现场照片）

省安全生产专项资金项目申请报告

（编写提纲，不超过2000字）

前言：（主要是编制的依据）

一、项目实施单位基本情况

（一）企业是否具有法人资格，账务制度是否健全，是否诚信纳税。

（二）1.单位的发展历史； 2.单位的组织结构 ；3.企业近三年的生产经营状况；4.项目实施单位近三年获得贵州省信息化发展（各类）专项资金支持情况和验收情况；5.安全生产条件和安全管理情况等。

二、项目基本情况

（一）项目是否符合国家产业政策

（二）1.项目建设的必要性；2.项目建设的主要内容（建设规模、技术来源及工艺、新增设备及生产设施等，具体用文字和数据表述）；3.项目建成后达到的目标（表述能用数据表述的用数据，且要详实）。

（三）项目总投资及资金来源（项目总投资不包含政府补助），项目建设资金是否有保障，项目资金如何管理。

三、项目建设进度安排及具体措施

1.项目建设进度安排，包括建设期等 2.具体措施，主要是如何控制投资、质量和工期，如何实行法人责任制、招投标制、合同管理制和工程质量责任制等方面的措施。

四、外部条件

1.水、电及原材料落实情况 2.环保意见 3.涉及土地或城市规划项目需土地及城市规划部门意见 4.安全措施 5.资金落实情况等。

五、绩效目标分析

消除安全隐患、提升安全生产水平、安全管理水平等。

六、项目进展情况

项目招投标、投资完成、设备购置等形象进度。

企业基本信息表

一、企业基本情况
企业名称
统一社会信用代码
资金申报初审管理部门
经济类型
企业所在地
所属行业
企业法定代表人
联系电话
办公电话
控股人
控股比重（%）
隶属关系
工商注册号
注册时间
注册资本（万元）
电子邮箱
详细地址
职工人数（人）
其中：建档立卡贫困人数
上年度工业总产值（万元）
总资产（万元）
固定资产原值（万元）
固定资产净值（万元）
负债总额
资产负债率
开户银行信用等级
自有资金（万元）
贷款余额（万元）
是否属于诚信纳税企业
经营范围
企业沿革
上一年度生产情况
企业其他情况
二、上年主要产品生产情况
主要产品	生产能力	产量	产销率
三、企业经营情况
年份	销售收入（万元）	利润（万元）	税金（万元）	安全投入（万元）

省安全生产专项资金项目基本信息表

一、项目基本情况
项目名称
项目所属行业
所属地区
建设理由及原因
项目开工年月
项目计划投产年月
项目建设期
项目状态
新增土地面积（亩）
新增建筑面积（平方米）
项目建设内容	（项目建设内容须与核准、备案文件所描述的内容一致）
二、项目建设效果
建设完成后的预期效果
三、企业总投资及构成
总投资（万元）
其中：固定资产投资（万元）
四、资金来源
银行贷款（万元）
企业自筹（万元）
是否有能力保证项目实施
五、项目审批文号
项目核准/备案文号
环保部门出具的环境影响评价批复文件文号
国土资源部门出具的土地预审意见文号
银行贷款承诺文号
规划部门出具规划选址意见文号
节能评估文号
安评号
六、项目贷款情况
银行名称	贷款金额（万元）

银行意见	银行贷款合同文号	到位贷款额（万元）

可行性研究报告（项目建议书）

（编写提纲）

一、企业基本情况

经营管理情况：企业主营业务涉及的行业领域、总资产、资产负债率、银行信用等级、销售收入、利润、主导产品及市场占有率等。

二、立项理由（项目由来）

安全生产技术改造项目：1、生产设施设备、工艺技术现状或技术改造前情况；2、存在的安全隐患、可能发生的生产安全事故及人员伤亡分析；

一般安全隐患和重大安全隐患治理项目：1、一般安全隐患和重大安全隐患现状描述要详细；2、可能造成的生产安全事故及人员伤亡情况分析；

三、项目主要内容及实施方案

1、实施的具体内容；

2、建设（施工）方案；

3、项目进度与完成期限。

四、项目实施目标

主要是社会效益，提升安全生产水平、消除哪些方面一般安全隐患和重大安全隐患情况。

五、项目资金来源及用途

1、项目总投资与资金筹措方案；

2、资金使用计划和资金使用明细表（包括用于购置关键设备和测试仪器等，应说明单位、数量、单价等）；

六、申报单位财务状况

进行项目财务分析，附申报单位上一个财政年度损益表、现金流量表、资产负债表，及该企业在银行的信用等级。对量否有能力保证项目实施进行说明。

七、其他需要说明的材料

项目审批、核准或备案文件

环境影响评价批复（或证明文件）

（如不涉及，请简要说明情况）

国土部门用地预审意见（或证明文件）

（如不涉及，请简要说明情况）

规划部门出具规划选址意见（或证明文件）

（如不涉及，请简要说明情况）

工商营业执照（复印件）

关于年度审计报告的说明

保障项目建设资金承诺书

为确保XXXX项目按批复的建设内容实施，我公司承诺：

该项目总投资XXX，资金筹措方案是XXXX，确保项目建设资金到位，保障项目按计划完成建设；

我公司将按照项目管理的相关规定，建立专门制度，专账管理，不挪用专项资金，做到账目清楚、专款专用。

XXXXXX企业（盖章）

XX年X月X日

其它需提供的材料

（如项目建设现场图片，能够证明项目的真实性）

资料真实性负责的声明

我公司郑重申明，我公司提供的安全生产专项资金项目申报数据及资料全部真实有效，并对其真实性负法律责任。

XXXX公司（章）

XXXX年X月X日