工伤保险文件解读

一、工伤保险基金收缴

（一）参保登记。

1、参保单位自领取营业执照之日起或成立之日30日内起申请办理登记手续。并提供以下材料：

（1）《社会保险登记表》；

（2）携带工商营业执照（副本）；

（3）组织机构代码证复印件到杜保经办机构进行参保登记；

（4）乡镇煤矿、非国有非煤矿山还应提供《矿山开采许可证》、《安全生产许可证》的原件和复印件；

（5）社会保险经办机构要求提供的其它资料。

对缴费单位填报的社会保险登记表、提供的证件和资料，应当即时受理，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕；符合规定的，予以登记，并按行业风险类别，依据分类行业基准费率标准，确定参保单位的初次缴费费率。

参保单位因合并、分离、注销、变更的，应提供相关的证明、资料。

（二）申报缴费。

参保单位必须在每月1－15日前，向社会保险经办机构办理缴费申报。并提供以下材料：

1、《社会保险费申报表》；

2、《职工缴纳工伤保险费花名册》及职工增减变动情况；

3、社会保险经办机构规定的其他资料。

参保单位在经社保经办机构核准其缴费申报后3日内缴纳社会保险费。（参保单位缴费基数依据本单位全部职工的缴费基数之和确定。职工缴费基数不得低于上年度本市职工平均工资的60%，并不得低于本人档案工资；职工缴费基数高于本市平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数。乡镇煤矿、非国有非煤矿山按筑府办发［2006］19号规定缴费）

（三）缴费方式：为了保证资金的安全，缴费单位或个人可以支票形式或到其开户银行缴纳。

（四）缴费时间：每月15－25日。

二、工伤认定。

（一）工伤认定申请。职工发生事故伤害或者确诊为职业病后，所在单位应当向参保登记地的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

申请时限。

1、职工发生事故伤害或者确诊为职业病后，用人单位应积极救治，并在48小时内以书面形式向当地劳动保障行政部门报告。

2、职工发生事故伤害或者确诊为职业病后，所在单位应当自事故发生之日或者由省级卫生行政部门指定的职业病诊断机构确定为职业病之日起30日内，遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可适当延长，但延长时间不超过30日。

3、用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向参保登记地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。超过一年的劳动保障行政部门不予受理。用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合本条例规定的工伤待遇等有关费用，由该用人单位负担。

未在我县参加工伤保险的用人单位或职工，其工伤认定申请由事故发生地劳动保障行政部门受理。

（二）提出工伤认定申请应提交以下材料：

1、由用人单位、职工或者直系亲属、工会组织填写的工伤认定申请表；

2、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明材料（包括事实劳动关系）；

3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书，或者职业病诊断机构出具的病历和诊断证明（或者职业病诊鉴定书）；

4、职工居民身份证；

5、规定应提供的其他材料。

工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当场或者在15个工作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

（三）作出工伤认定的时限。

劳动保障行政部门应当自收到工伤申请全部完整材料之日起，　60日内作出工伤认定的决定，并在作出认定20个工作日内，以书面形式通知职工（或其亲属）和单位。认定决定包括工伤或视同工伤的认定和不属于工伤或不视同工伤的认定。

三、劳动能力鉴定。职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

（一）申请劳动能力鉴定。用人单位和工伤职工或其亲属都有权向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

（二）申请劳动能力鉴定应提供的材料。

1、职工或用人单位填写的职工劳动能力鉴定申请表；

2、劳动保障行政部门出具的工伤认定结论；

3、工伤职工完整的原始病历、治疗资料、诊断及结论，患职业病职工的职业病诊断书或职业病的诊断鉴定书；

4、职工的身份证复印件及照片。

（三）劳动能力鉴定时限。设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

四、工伤保险待遇申领流程。

（一）工伤医疗费报销。

参保职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，由单位到工伤保险经办机构申请报销。

1、提供资料：

（1）工伤认定结论；

（2）出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）；

（3）医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）；

（4）有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章）；

2、内部审核报销程序：业务经办人员对医疗费用进行初审、复审，社保经办机构领导、局领导签字同意后报销。

（二）旧伤复发、康复治疗核准。

工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到工伤保险经办机构核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。

（三）转诊转院。

工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到市医保经办机构核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到工伤保险经办机构申请报销。

（四）个人医药费用报销。

工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。由单位到工伤保险经办机构申请报销。

1、提供资料：

（1）转诊转院审批手续；

（2）参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明；

（3）出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）；

（4）医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章）。

2、内部审核报销程序：业务经办人员对医疗费用进行初审、复审，社保经办机构领导、局领导签字同意后报销。

（五）辅助器具配置核准与费用结算。

工伤职工需要配置辅助器具的，由单位到医保经办机构核准后，到协议辅助器具配置机构配置。

1、提供资料：

（1）劳动能力鉴定结论；

（2）协议医疗机构提出诊断意见；

（3）《工伤职工配置辅助器具申请表》；

协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到工伤保险经办机构审核结算。

2、内部审核报销程序：业务经办人员对辅助器具配置标准、费用进行初审、复审，社保经办机构领导、局领导签字同意后报销。

（六）驻外人员和异地定居工伤人员的备案。

单位对驻外人员、异地定居工伤人员须办理备案手续，并提供以下资料：

（1）个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》；

（2）异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件；

（3）单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。

（七）一次性工伤待遇申领。

一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到工伤保险经办机构核定。

内部审核报销程序：业务经办人员对一次性工伤待遇进行初审、复审，社保经办机构领导、局领导签字同意后支付。

（八）供养亲属的待遇资格审核。

单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，到工伤保险经办机构进行供养亲属的待遇资格审核。待遇资格审核应提供以下材料：

（1）工伤认定结论；

（2）劳动能力鉴定结论；

（3）《供养亲属资格核定表》；，

（4）居民身份证或户口簿；

（5）工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；

（6）民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。

（九）经常性待遇申领。

工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。

（十）经常性待遇资格年审。

《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《贵阳市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到工伤保险经办机构盖章确认

（十一）申报预拨基金业务流程。

分中心支付的工伤保险费用，应按月向市经办机构申报，具体申报和拨款业务流程如下：

（1）分中心的基金预申报拨付款应指定专人负责。并将负责申报费用的经办人员名单报市医保中心稽核部备案（填报内容详见备案表）。经办人员有变动的，应及时重新备案。

（2）每月的基金申报工作，由医保分中心经办人员于每月25－26日（节假日顺延）申报下月用款计划，填报《医保分中心工伤保险医疗费用预拨款申报表》，报送市医保中心稽核部，医保分中心申报表由以下人员签字确认：经办人员、部门主任、分中心领导，并加盖分中心行政章。