建筑工程施工许可证（工程质量、安全监督手续）申请表（填写模板）

建设单位名称

所有制性质

经办人

经办人联系电话

建设单位地址

工程名称

工程地址

质量、安全监督机构所属地

建设工程

规划许可证号

施工中标通知书编号

(直接发包备案表编号)

施工图设计文件

审查批准号

是否含室内装修

是否含室外装修

工

程

概

况

工程

分类

民用建筑工程

□居住建筑(□商品房□保障性住房□其他) □办公建筑 □旅馆酒店建筑 □商业建筑 

□居民服务建筑 □文化建筑 □教育建筑 □体育建筑 □卫生建筑 □科研建筑 

□交通建筑□人防建筑 □广播电视建筑 □其他

工业建筑工程

□厂房(机房) □仓库 □辅助附属设施

构筑物工程

□工业构筑物 □民用构筑物 □水工构筑物

土木工程

(市政基础设施工程)

□道路工程 □轨道交通工程 □桥涵工程 □隧洞道工程 □架线与管沟工程 □泵站 其他□污水处理厂 □广场 □垃圾处理厂站 □排水工程 □其他

园林工程及古建筑修缮工程

□园林绿化 □园路、广场地面铺装 □园林小品 □假山、叠石、置石 □园林理水 

□园林安装 □古建筑修缮 □其他

□1.新建; □2.扩建;□3.改建

□1.政府投资项目; □2.非政府投资项目; □3.外资项目

建筑高度

m

地上            层; 地下            层

建筑面积

m2

地上      m2;地下     m2(其中人防面积      m2)

市政工程建设规模

结构类型

地基基础类型

工程造价

万元

合同开工日期

合同竣工日期

参建单位信息

建设单位

单位名称 

法定代表人

项目负责人

身份证号

联系电话

勘察单位

单位名称 

法定代表人

资质等级

资质证书编号

项目负责人

身份证号

联系电话

设计单位

单位名称 

法定代表人

资质等级

证书编号

项目负责人

身份证号

联系电话

监理单位

单位名称

法定代表人

资质等级

证书编号

项目总监

身份证号

执业资格证号

注册证号

联系电话

施工单位

单位名称

法定代表人

资质等级

证书编号

项目负责人

身份证号

执业资格证号

注册证号

联系电话

安全生产考核合格证号

安全生产许可证编号

施工员及证号

安全员及证号

劳务分包单位

单位名称

安全生产许可证编号

项目负责人

身份证号

联系电话

申报需要

说明的情况

施工单位(盖章)

项目负责人:                年    月    日

监理单位(盖章)

项目负责人:               年    月    日

申请单位(含承诺申明):

根据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国建筑法》等法律、法规、规章,我单位                                   ,作为项目建设单位,郑重承诺:所申报事项中申报信息、提交的申请材料及有关附件是准确、真实、有效的,扫描及复印件与原件一致,并已经过参建各方的确认,无伪造、编造、篡改等行为,没有虚假、错报、漏报或瞒报,我单位对承诺事项负全责,由此引发的一切法律、经济纠纷以及法律后果、法律责任由我公司承担。

法定代表人(盖章)                                 单位(盖章)

项目负责人:                                      年    月    日