息烽县燃气供应站(点)经营许可证申请表
填报企业:(章) 填报时间: 年 月 日
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供应站(点)名称 |
供应站(点)级别 |
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地址 |
联系电话 |
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法人代表 |
站点负责人 |
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人 员 配 备 情 况 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
专业培训 |
岗位职务 | |
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消防设备配置情况 |
设备名称 |
型号规格 |
数量 |
配置地点 | ||
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审查意见 |
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审批意见 |
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备注 |
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站区平面图(须标注四邻位置情况)
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